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カウンセリング 一歩踏み出す勇気、その方法を得るカウンセリング
●カウンセリング希望日（記入例・10月5日）
第1希望日：
第2希望日：
受けたいセラピーと
そのご希望日
（複数選択可です）		 インナーチャイルドセラピー
前世療法（過去世回帰）
光の言葉セラピー
連続セラピー
電話DEセラピー
みんなDEセラピー
訪問DEセラピー
イメージDEセラピー（準備中）
解決療法
夢セラピー

●セラピー希望日（記入例・10月5日）
第1希望日：
第2希望日：
※どのセラピーを受けたらいいのか迷われている方は、記入しなくてOKです。セラピー当日におしゃべりしながら決めるのでもけっこうですよ。
どれを受けたらいいのかわからないので、相談したい
受けたい
セラピスト養成講座		 インナーチャイルドセラピスト養成講座
●養成講座希望日（記入例・11月コース）
第1希望日：
第2希望日：
受けたい
ソースワークショップのご希望日
（複数選択可です）		 ベーシックコース
アドバンスコース
アドバンスコースご希望の方、主にどんな点が気になりますか？
仕事 結婚・人間関係 生き方
※規定の改正により、アドバンスコースが統一されました。
※チェックされた内容を考慮させて頂きます。
再受講コース（ ベーシックコース アドバンスコース ）
●ソースワークショップ希望日（記入例・10月5日）
第1希望日：
第2希望日：
お名前
（法人でお申込みの場合にはご担当者名）
よみがな （ひらがなで）
性別 男性 女性
生年月日 西暦 年 月 日
Eメールアドレス
※送信後、ご記入のメールアドレスに自動返信メールが届きます。
※その後、詳細もメールでお送りしますので、必ず正確なメールアドレスを記入して下さい。メールの未着を避けるため、できるだけPCアドレスを入れて下さい。
ご連絡先<1> 普通回線
<1>か<2>どちらかのご連絡先を必ず記入して下さい
ご連絡先<2> 携帯電話
<1>か<2>どちらかのご連絡先を必ず記入して下さい
ホームページURL
ご職業
ご住所 〒
ご住所
ソースワークショップをご希望の方、選択・ご記入をお願いします 「ソース」の本は読んだ（ 年前に・ ヶ月前に）
「ソース」の本はまだ読んでいない

↓ソースの本を読んだとお答えの方
本の中の「アンバランス度チェック」を試した
「アンバランス度チェック」はまだ試していない
なぜ希望セッション・ワークショップを受けようと思われたのですか？
動機その他ご意見・ご質問等なんでもお聞かせ下さい
最後に、よろしければこのサイトを知ったきっかけを教えて下さい 前にセッションを受けた事があるから
インターネットでたまたま
メルマガ「仕事と結婚に効く心理セラピー」を読んで
知人にきいて
参加者にきいて
ヴォイスホームページを見て
ヴォイス資料を見て
他のサイトのリンクから
サイト名（略名で結構です）
広告を見て（媒体名 ）
その他

多くの項目にお答え頂き、ありがとうございました。よろしければ、入力確認ボタンを押して下さい。

 

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